كل البيانات مطلوبة.
قم بإدخال رمز التفعيل الخاص بك كما يظهر في خطاب التسجيل الخاص بك أو ملخص الزيارة. رمز التفعيل الخاص بك غير حساس لحالة الأحرف.
أدخل تاريخ ميلادك بالصيغة الموضحة ، باستخدام 4 أرقام للسنة.
يرجى ادخال رقم السجل الطبي.